Skip to Main Content

Quy trình kháng nghị và than phiền

Cách thuận tiện nhất là sử dụng mẫu trực tuyến này. Một phương pháp khác là hoàn thành phiên bản in của mẫu này và gửi nó đến:MHN-Grievance & Appeals, P.O. Box 10697, San Rafael, CA 94912。


QUY TRÌNH KHIẾU NẠI, THAN PHIỀN, YÊU CẦU TÁI XÉT, KHÁNG NGHỊ VÀ ĐÁNH GIÁ Y TẾ ĐỘC LẬP

Các quy trình này được thiết lập để bảo vệ quyền Hội viên được nhận biện pháp điều trị Cần thiết về mặt y tế, như được nêu trong Thỏa thuận này, cho chính bản thân Hội viên và Người phụ thuộc được bao trả và biện pháp điều trị này phải dễ tiếp cận, an toàn, hiệu quả, có chi phí phải chăng và được cung cấp trong môi trường ít hạn chế nhất phù hợp với tiêu chuẩn chuyên môn hiện hành để đạt được những mục tiêu này.

Như một điều kiện ghi danh và điều khoản hợp đồng của Thỏa thuận và Chứng thực bảo hiểm, Hội viên cần phải nộp tất cả Than phiền thông qua các quy trình than phiền nội bộ của MHN. Hội viên cần phải hoàn thành các quy trình than phiền nội bộ của MHN, như được nêu bên dưới, trước khi có thể nộp đơn yêu cầu trọng tài phân xử để nhận được quyết định cuối cùng và mang tính ràng buộc cho Than phiền.

A. Quy trình khiếu nại:

  1. Có thể nộp than phiền cho bất kỳ nhân viên nào bằng cách viết thư, trực tuyến hoặc qua điện thoại, (888) 426-0028.
  2. Nhân viên của MHN, những người được thông báo về khiếu nại của hội viên sẽ ghi lại những khiếu nại này bằng cách điền vào Mẫu báo cáo khiếu nại của MHN.
  3. Khiếu nại liên quan đến chất lượng chăm sóc sẽ do nhân viên phụ trách Than phiền và kháng nghị điều tra/giải quyết tại văn phòng công ty MHN.
  4. Khi bất kỳ nhân viên nào hoàn thành mẫu khiếu nại, bản gốc sẽ được chuyển đến Đơn vị giải quyết than phiền và kháng nghị thuộc bộ phận Quản lý chất lượng để theo dõi. Tất cả các khiếu nại đều do Đơn vị giải quyết than phiền và kháng nghị theo dõi.
  5. Đối với tất cả khiếu nại, Đơn vị giải quyết than phiền và kháng nghị phải gửi văn bản xác nhận là đã nhận được trong vòng năm (5) ngày theo lịch kể từ khi MHN nhận được khiếu nại.
  6. MHN có thời hạn tiêu chuẩn ba mươi (30) ngày theo lịch để giải quyết khiếu nại.
  7. Khi khiếu nại được giải quyết, Báo cáo giải quyết sẽ được hoàn thành. Hồ sơ sẽ được lưu giữ và theo dõi tại Đơn vị giải quyết than phiền và kháng nghị.
  8. Hội viên sẽ nhận được một lá thư đề cập phương án giải quyết khiếu nại của họ (và nêu phương án giải quyết khiếu nại bất cứ khi nào thích hợp).
  9. Đối với các khiếu nại hành chính có thể nêu thông tin chi tiết về phương án giải quyết, nếu Hội viên không hài lòng với kết quả giải quyết khiếu nại, họ có thể kháng nghị bằng cách viết thư cho Giám đốc quản lý than phiền và kháng nghị của MHN theo địa chỉ MHN, P.O. Box 10697, San Rafael, CA 94912.
  10. Than phiền sẽ được báo cáo hàng quý trong báo cáo hàng quý về Quản lý chất lượng.

B. Hội viên, Bác sĩ điều trị đại diện cho Hội viên hoặc Cơ sở có thể gửi Yêu cầu kháng nghị quyết định từ chối ủy quyền

KHÁNG NGHỊ MHN BẮT BUỘC

Kháng nghị giải quyết nhanh

Nếu Hội viên có Yêu cầu chăm sóc khẩn cấp,1 Hội viên, Bác sĩ điều trị hoặc Cơ sở có thể yêu cầu kháng nghị giải quyết nhanh về quyết định từ chối Ủy quyền thanh toán bằng cách gọi cho MHN theo số điện thoại (888) 426-0028. Quyết định giải quyết kháng nghị qua điện thoại sẽ được đưa ra sớm nhất có thể, có xem xét đến tình trạng khẩn cấp của bệnh trạng, nhưng không muộn hơn bảy mươi hai (72) giờ kể từ lúc nhận được yêu cầu tái xét. Người bình duyệt của MHN khác với người đã đưa ra quyết định từ chối ban đầu sẽ tiến hành việc tái xét này.

Kháng nghị bằng văn bản

Nếu Hội viên không có Yêu cầu chăm sóc khẩn cấp, Hội viên, Bác sĩ điều trị hoặc Cơ sở có thể gửi Kháng nghị bằng văn bản. Các quyết định kháng nghị sẽ được đưa ra trong khoảng thời gian hợp lý phù hợp với bệnh cảnh, nhưng không muộn hơn 15 ngày sau khi nhận được yêu cầu tái xét đối với Yêu cầu trước khi cung cấp dịch vụ2 và 30 ngày sau khi nhận được yêu cầu tái xét đối với Yêu cầu sau khi cung cấp dịch vụ.3 Một Người bình duyệt, khác với người đưa ra quyết định từ chối ban đầu, sẽ tái xét yêu cầu. Yêu cầu kháng nghị có thể được thực hiện qua điện thoại bằng cách gọi cho MHN theo số (888) 426-0028 hoặc gửi yêu cầu bằng văn bản đến:

Appeals Unit
PO Box 10697
San Rafael, CA 94912

CHỈ DÀNH CHO HỘI VIÊN CALIFORNIA:

Tất cả thông tin bên dưới dòng này chỉ dành cho Hội viên của California

Xin lưu ý, sau khi tham gia Quy trình than phiền và/hoặc kháng nghị của MHN trong khoảng thời gian ba mươi (30) ngày, (hoặc ba ngày nếu Sở chăm sóc Sức khỏe có Quản lý ("Sở") xác định cần thiết phải thực hiện tái xét sớm hơn trong trường hợp than phiền khẩn cấp), Hội viên có quyền nộp yêu cầu hỗ trợ gửi tới Sở. Khi MHN có thông báo về trường hợp liên quan đến mối đe dọa sắp xảy ra và nghiêm trọng đối với sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm, nhưng không giới hạn ở, đau dữ dội, có khả năng thiệt mạng, mất tay chân hoặc chức năng chính của cơ thể, MHN sẽ đưa ra: (a) thông báo tức thì cho Hội viên về quyền thông báo cho Phòng giải quyết than phiền và (b) không quá ba ngày kể từ khi nhận được thông báo về yêu cầu Than phiền đó, một tuyên bố bằng văn bản cho Hội viên và Sở về phương án xử lý hoặc tình trạng chờ xử lý của Than phiền. Sở Chăm sóc Sức khỏe có Quản lý có số điện thoại miễn phí1-888-466-2219 chuyên nhận khiếu nại. Người khiếm thính và khiếm ngôn có thể sử dụng số điện thoại miễn phí của Dịch vụ tiếp âm California (1-800-735-2929 (TTY) hoặc 1-888-877-5378 (TTY)) để liên hệ với Sở. Trang web Internet của Sở (http://www.dmhc.ca.gov) cũng có mẫu khiếu nại và hướng dẫn trực tuyến.

ĐÁNH GIÁ Y TẾ ĐỘC LẬP CẤP II (Tùy chọn tự nguyện dành cho Hội viên)

Khi nhận được quyết định kháng nghị Cấp I bắt buộc của MHN, Hội viên có quyền nộp đơn lên Sở Đánh giá Y tế Độc lập ("IMR") theo luật pháp của California khi dịch vụ chăm sóc sức khỏe của hội viên bị từ chối, trì hoãn hoặc sửa đổi do MHN quyết định rằng những dịch vụ đó không Cần thiết về mặt y tế. Xem các yêu cầu IMR trên các trang sau để biết thêm chi tiết về quy trình và thủ tục.

C. Trọng tài phân xử

Đôi khi, tranh chấp hoặc bất đồng có thể nảy sinh giữa quý vị (bao gồm cả Người phụ thuộc đã ghi danh, người thừa kế hoặc đại diện cá nhân của quý vị) và MHN về việc cấu thành, diễn giải, thực hiện hoặc vi phạm các vấn đề liên quan đến hoặc phát sinh từ tư cách hội viên của quý vị trong Chương trình này. Thông thường, các tranh chấp này được xử lý và giải quyết thông qua Quy trình than phiền và kháng nghị của MHN được mô tả ở trên. Tuy nhiên, trong trường hợp tranh chấp không được giải quyết trong quy trình đó, MHN sẽ sử dụng trọng tài ràng buộc làm phương thức cuối cùng để giải quyết tất cả các tranh chấp đó, cho dù được nêu trong luật về trách nhiệm dân sự, hợp đồng hay quy định khác hay không và cho dù các bên khác như nhóm chủ sử dụng lao động, chuyên viên chăm sóc sức khỏe hay các đại lý hoặc nhân viên của họ, có cùng tham gia hay không. Ngoài ra, các tranh chấp với MHN liên quan đến cáo buộc trách nhiệm chuyên môn hoặc sơ suất y khoa (nghĩa là, cho dù bất kỳ dịch vụ y tế nào được cung cấp là không cần thiết hoặc trái phép hoặc được cung cấp không đúng cách, bất cẩn hoặc yếu kém) cũng phải được đệ trình lên trọng tài ràng buộc.

Như một điều kiện để trở thành Hội viên của MHN, quý vị đồng ý gửi tất cả các tranh chấp mà quý vị có thể có với MHN, ngoại trừ những tranh chấp được mô tả dưới đây, cho trọng tài có quyết định cuối cùng và ràng buộc. Tương tự như vậy, MHN đồng ý tiến hành phân xử tất cả các tranh chấp đó qua trọng tài. Thỏa thuận chung quy định phân xử tranh chấp qua trọng tài này có nghĩa là cả quý vị và MHN đều phải sử dụng trọng tài ràng buộc làm biện pháp cuối cùng để giải quyết tranh chấp có thể phát sinh giữa các bên và do đó các bên đồng ý từ bỏ bất kỳ quyền nào có thể có liên quan đến việc giải quyết tranh chấp đó qua bồi thẩm đoàn. Tuy nhiên, thỏa thuận này không làm mất đi những biện pháp khắc phục mà một trong hai bên được hưởng theo quyết định của tòa án và những biện pháp khắc phục đó không buộc phải tuân theo quy trình phân xử qua trọng tài ràng buộc của MHN. Thỏa thuận phân xử qua trọng tài này sẽ được thực thi ngay cả khi một bên được phân xử qua trọng tài còn có dính líu đến một vụ kiện hoặc tố tụng khác với bên thứ ba phát sinh từ vấn đề tương tự.

Quá trình phân xử qua trọng tài ràng buộc của MHN được tiến hành bằng cách lựa chọn (các) trọng tài viên được các bên cùng chấp nhận. Đạo luật trọng tài liên bang, 9 U.S.C. § 1 và các điều sau đó, sẽ chi phối việc phân xử qua trọng tài theo quy trình này. Trong trường hợp tổng số tiền bồi thường thiệt hại từ $200.000 trở xuống, các bên sẽ chỉ định một trọng tài viên trung lập được các bên cùng chấp nhận trong vòng 60 ngày kể từ ngày yêu cầu MHN phân xử qua trọng tài, người này sẽ xét xử và ra quyết định về vụ kiện và không có quyền hạn phân xử đối với trường hợp có số tiền lớn hơn $200.000. Trong trường hợp tổng số tiền bồi thường thiệt hại trên $200.000, các bên sẽ chỉ định một hội đồng gồm ba trọng tài viên trung lập (trừ khi thống nhất ít hơn ba người) trong vòng 60 ngày kể từ ngày yêu cầu MHN phân xử qua trọng tài, người này sẽ xét xử và ra quyết định về trường hợp này.

Có thể bắt đầu phân xử qua trọng tài bằng cách gửi yêu cầu phân xử qua trọng tài cho MHN theo địa chỉ được cung cấp dưới đây. Yêu cầu phải có tuyên bố rõ ràng về các sự việc, phương án bồi thường thiệt hại được yêu cầu và số tiền tính bằng đô la.

Litigation Administrator
21650 Oxnard Street, #1520
Woodland Hills, CA 91367

Khi MHN nhận được yêu cầu phân xử qua trọng tài, các bên sẽ có 60 ngày để cố gắng đạt được thỏa thuận chọn (các) trọng tài viên được các bên cùng chấp nhận như đã nêu ở trên. Nếu các bên không đạt được thỏa thuận trong khung thời gian này thì một trong hai bên có thể nộp đơn lên Tòa án có thẩm quyền để chỉ định (các) trọng tài viên sẽ xét xử và ra quyết định về vấn đề.

Trọng tài viên cần phải tuân theo luật tiểu bang hoặc liên bang hiện hành. Trọng tài viên có thể giải thích các quy định của Chương trình này, nhưng sẽ không có quyền thay đổi, sửa đổi hoặc từ chối thực thi bất kỳ điều khoản nào trong đó, và cũng không có thẩm quyền đưa ra bất kỳ phán quyết nào không nằm trong quyền hạn của tòa án. Khi kết thúc phân xử, trọng tài viên sẽ đưa ra ý kiến và phán quyết bằng văn bản nêu lên những phát hiện về sự việc và kết luận theo pháp luật, và phán quyết đó sẽ có tính ràng buộc đối với tất cả các bên. Phí thuê trọng tài viên phân xử sẽ được chia đều cho các bên. Mỗi bên cũng sẽ chịu trách nhiệm về phí thuê luật sư của riêng mình.

Trong trường hợp Hội viên cực kỳ khó khăn, MHN có thể chịu toàn bộ hoặc một phần trong phần phí và chi phí phân xử qua trọng tài của Hội viên. Sau khi Hội viên có thông báo bằng văn bản yêu cầu hỗ trợ do khó khăn, MHN sẽ chuyển tiếp yêu cầu đến một tổ chức giải quyết tranh chấp chuyên nghiệp độc lập để tiến hành xác định. Yêu cầu hỗ trợ khó khăn đó phải được gửi đến Người quản lý tố tụng theo địa chỉ được cung cấp ở trên.

Bắt đầu từ ngày 1 tháng 7 năm 2002, Hội viên đã ghi danh chương trình của chủ sử dụng lao động tuân theo ERISA, 29 U.S.C. § 1001 và các điều sau đó, luật liên bang điều chỉnh các chương trình phúc lợi, không bắt buộc phải đệ trình tranh chấp về một số "quyết định bất lợi về phúc lợi" của MHN lên quy trình phân xử bắt buộc qua trọng tài ràng buộc. Theo ERISA, "quyết định bất lợi về phúc lợi" có nghĩa là quyết định từ chối, giảm, chấm dứt hoặc không thanh toán cho tất cả hoặc một phần phúc lợi của MHN. Tuy nhiên, quý vị và MHN có thể tự nguyện đồng ý phân xử các tranh chấp qua trọng tài về các "quyết định bất lợi về phúc lợi" này tại thời điểm tranh chấp xảy ra.


Yêu cầu đánh giá y tế độc lập 

Liệu pháp thử nghiệm hoặc nghiên cứu

Nếu quyết định của MHN liên quan đến việc trì hoãn, từ chối hoặc sửa đổi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên quan đến quyết định từ chối bao trả cho một Liệu pháp thử nghiệm hoặc nghiên cứu, quyết định bằng văn bản của MHN sẽ thông báo cho người ghi danh về quyền nộp đơn yêu cầu đánh giá y tế độc lập lên Sở Chăm sóc Sức khỏe có Quản lý. Hội viên phải đáp ứng các tiêu chí sau đây:

  1. Hội viên phải có tình trạng Đe dọa đến tính mạng hoặc Gây suy nhược nghiêm trọng như được định nghĩa bên dưới.
  2. Bác sĩ điều trị cho Hội viên phải xác nhận rằng Hội viên mắc bệnh hoặc tình trạng, như được định nghĩa trong mục (1) ở trên, mà (a) các liệu pháp tiêu chuẩn không có hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng của Hội viên, (b) các liệu pháp tiêu chuẩn sẽ không thích hợp về mặt y tế cho Hội viên hoặc (c) không có liệu pháp tiêu chuẩn nào được MHN bao trả có lợi hơn so với liệu pháp được đề xuất.
  3. (a) Bác sĩ ký hợp đồng đang điều trị cho Hội viên đã khuyến nghị sử dụng một loại thuốc, thiết bị, thủ thuật hoặc liệu pháp khác mà Bác sĩ đó chứng nhận bằng văn bản rằng có khả năng có lợi hơn bất kỳ liệu pháp tiêu chuẩn có sẵn nào, hoặc (b) Hội viên hoặc Bác sĩ không ký hợp đồng với MHN đang điều trị cho Hội viên, nhưng có giấy phép thích hợp và đủ trình độ để điều trị tình trạng của Hội viên, đã yêu cầu một liệu pháp dựa trên hai (2) tài liệu từ Bằng chứng y khoa và khoa học, có khả năng có lợi hơn so với các liệu pháp tiêu chuẩn. Chứng nhận của bác sĩ phải bao gồm một tuyên bố về bằng chứng mà bác sĩ dựa theo đó để xác nhận khuyến nghị của mình.
  4. Loại thuốc, thiết bị, thủ thuật hoặc liệu pháp cụ thể khác được khuyến nghị sẽ là Dịch vụ được bao trả trừ khi MHN xác định rằng liệu pháp này là liệu pháp Thử nghiệm hoặc nghiên cứu.

Đối với các mục đích của đánh giá độc lập, "đe dọa đến tính mạng" có nghĩa là một trong hai hoặc cả hai (i) bệnh hoặc tình trạng có khả năng tử vong cao trừ khi bệnh ngừng tiến triển và/hoặc (ii) bệnh hoặc tình trạng có nguy cơ dẫn đến tử vong, trong đó tiêu chí đánh giá của can thiệp lâm sàng là tỷ lệ sống sót. "Gây suy nhược nghiêm trọng", có nghĩa là các bệnh hoặc tình trạng gây ra tình trạng bệnh nghiêm trọng không thể phục hồi.


Sự cần thiết về mặt y tế

Hội viên có thể yêu cầu đánh giá y tế độc lập ("IMR") cho các Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp từ Sở Chăm sóc Sức khỏe có Quản lý ("Sở") nếu Hội viên tin rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện được bao trả và thanh toán theo Chương trình của MHN đã bị MHN hoặc một trong những Nhà cung cấp tham gia từ chối, sửa đổi hoặc trì hoãn bất hợp lý. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp là bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào đủ điều kiện được bao trả và thanh toán theo chương trình của MHN mà đã bị MHN hoặc một trong những Bác sĩ ký hợp đồng với MHN từ chối, sửa đổi hoặc trì hoãn toàn bộ hoặc một phần bởi vì dịch vụ không Cần thiết về mặt y tế.

Quy trình IMR là một hình thức bổ sung ngoài bất kỳ quy trình hoặc biện pháp khắc phục nào khác mà Hội viên có thể sử dụng. Hội viên sẽ không phải trả phí nộp đơn yêu cầu hoặc xử lý dưới bất kỳ hình thức nào cho IMR. Hội viên có quyền cung cấp thông tin hỗ trợ cho yêu cầu IMR. MHN phải cung cấp cho Hội viên mẫu đơn yêu cầu IMR và một phong bì đề sẵn địa chỉ mà Hội viên có thể gửi lại để bắt đầu IMR. Ngoài ra, MHN sẽ cung cấp thư phản hồi than phiền nêu rõ quan điểm về Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp. Quyết định không tham gia vào quy trình IMR có thể khiến Hội viên mất đi một số quyền hợp pháp để kiện MHN về Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp. Hội viên có thể yêu cầu IMR bất kỳ lúc nào trong vòng sáu tháng hoặc muộn hơn, nếu Sở đồng ý kéo dài thời hạn nộp đơn yêu cầu, kể từ khi nhận được thư phản hồi than phiền của MHN.

Đơn yêu cầu IMR của Hội viên sẽ được Sở xem xét để xác nhận rằng đơn này đáp ứng tất cả các yêu cầu về tính đủ điều kiện tiến hành IMR của luật pháp được nêu dưới đây:

  1. (A) Bác sĩ điều trị cho Hội viên đã khuyến nghị một dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết về mặt y tế, hoặc
    (B) Hội viên đã nhận các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu mà Bác sĩ xác định là cần thiết về mặt y tế hoặc (C) khi không có khuyến nghị của Bác sĩ được nêu trong mục (1)(A) ở trên, Hội viên đã được Bác sĩ của MHN thăm khám để chẩn đoán hoặc điều trị bệnh trạng mà Hội viên yêu cầu IMR;
  2. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp đã bị MHN hoặc một trong những Bác sĩ ký hợp đồng với MHN từ chối, sửa đổi hoặc trì hoãn toàn bộ hoặc một phần dựa trên quyết định rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó không Cần thiết về mặt y tế; và
  3. Hội viên đã nộp lời than phiền với MHN hoặc Bác sĩ ký hợp đồng với MHN và quyết định tranh chấp được giữ nguyên hoặc than phiền vẫn chưa được giải quyết sau 30 ngày.

Nếu than phiền của Hội viên cần được tái xét nhanh, Hội viên có thể thông báo ngay lập tức cho Sở. Sở có thể miễn yêu cầu Hội viên phải tuân thủ quy trình than phiền của MHN trong các trường hợp đặc biệt và cấp bách.

Nếu trường hợp của Hội viên đủ điều kiện được tiến hành IMR, tranh chấp sẽ được gửi đến chuyên gia y khoa, người này sẽ đưa ra quyết định độc lập về việc liệu chăm sóc có Cần thiết về mặt y tế hay không. Trong vòng ba ngày làm việc kể từ khi MHN nhận được thông báo từ Sở cho biết Hội viên đã nộp đơn yêu cầu IMR, MHN hoặc các Bác sĩ ký hợp đồng với MHN sẽ phải cung cấp cho tổ chức IMR bản sao của tất cả các tài liệu sau:

  1. (A) Bản sao tất cả các bệnh án của Hội viên thuộc sở hữu của chương trình hoặc các Bác sĩ ký hợp đồng với chương trình có liên quan đến từng điều sau đây:
    i. Bệnh trạng của Hội viên
    ii. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe do chương trình và các Bác sĩ ký hợp đồng với chương trình cung cấp cho tình trạng đó
    iii. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp mà Hội viên yêu cầu cho tình trạng đó
    (B) Bất kỳ bệnh án nào có liên quan mới được lập hoặc phát hiện thuộc sở hữu chương trình hoặc Bác sĩ ký hợp đồng với chương trình sau khi các tài liệu ban đầu được cung cấp cho tổ chức đánh giá y tế độc lập sẽ được chuyển ngay đến tổ chức đánh giá y tế độc lập. Chương trình sẽ đồng thời cung cấp bản sao bệnh án theo quy định trong tiểu đoạn này cho Hội viên hoặc Bác sĩ điều trị cho Hội viên, nếu được Hội viên cho phép, trừ khi Hội viên từ chối cung cấp bệnh án hoặc luật pháp cấm cung cấp bệnh án. Tính bảo mật của tất cả các thông tin bệnh án sẽ được duy trì theo luật pháp liên bang và tiểu bang hiện hành.
  2. Bản sao của tất cả các thông tin do chương trình và bất kỳ Bác sĩ nào ký hợp đồng với chương trình cung cấp cho Hội viên liên quan đến các quyết định về tình trạng và việc chăm sóc cho Hội viên của chương trình và Bác sĩ cũng như bản sao của bất kỳ tài liệu nào mà Hội viên hoặc Bác sĩ điều trị cho Hội viên nộp cho chương trình và Bác sĩ ký hợp đồng với chương trình hỗ trợ cho yêu cầu cung cấp các Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp của Hội viên. Tài liệu này sẽ bao gồm phản hồi bằng văn bản cho than phiền của Hội viên, theo quy định của đoạn (4), phân mục (a) của Mục 1368. Tính bảo mật của bất kỳ thông tin y tế nào của Hội viên sẽ được duy trì theo luật pháp hiện hành của liên bang và tiểu bang.
  3. Bản sao của bất kỳ tài liệu hoặc thông tin liên quan nào khác được chương trình hoặc Bác sĩ ký hợp đồng với chương trình sử dụng trong quá trình xác định liệu Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp đáng ra nên được cung cấp hay không và bất kỳ tuyên bố nào của chương trình và các Bác sĩ ký hợp đồng với chương trình giải thích lý do đưa ra quyết định từ chối, sửa đổi hoặc trì hoãn các Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp trên cơ sở Cần thiết về mặt y tế. Chương trình sẽ đồng thời cung cấp bản sao các tài liệu theo quy định trong đoạn này cho Hội viên và Bác sĩ điều trị cho Hội viên, ngoại trừ bất kỳ thông tin nào mà Giám đốc thấy là thông tin độc quyền về mặt pháp lý. Sở và tổ chức đánh giá độc lập sẽ duy trì tính bảo mật của bất kỳ thông tin nào được Giám đốc thấy là thông tin độc quyền của chương trình. Sau khi tổ chức IMR xem xét trường hợp của Hội viên, Hội viên sẽ nhận được một bản đánh giá cho trường hợp của họ từ IMR. Nếu IMR xác định rằng dịch vụ đó Cần thiết về mặt y tế, MHN sẽ cung cấp Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp đó. Nếu trường hợp của Hội viên không đủ điều kiện tiến hành IMR, Sở sẽ thông báo cho Hội viên về các lựa chọn thay thế của họ.
  1. trong đoạn này cho Hội viên và Bác sĩ điều trị cho Hội viên, ngoại trừ bất kỳ thông tin nào mà Giám đốc thấy là thông tin độc quyền về mặt pháp lý. Sở và tổ chức đánh giá độc lập sẽ duy trì tính bảo mật của bất kỳ thông tin nào được Giám đốc thấy là thông tin độc quyền của chương trình. Sau khi tổ chức IMR xem xét trường hợp của Hội viên, Hội viên sẽ nhận được một bản đánh giá cho trường hợp của họ từ IMR. Nếu IMR xác định rằng dịch vụ đó Cần thiết về mặt y tế, MHN sẽ cung cấp Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp đó. Nếu trường hợp của Hội viên không đủ điều kiện tiến hành IMR, Sở sẽ thông báo cho Hội viên về các lựa chọn thay thế của họ.

Đối với các trường hợp không khẩn cấp, tổ chức IMR do Sở chỉ định phải đưa ra quyết định trong vòng 30 ngày kể từ khi nhận đơn yêu cầu tái xét và các tài liệu hỗ trợ của Hội viên. Đối với các trường hợp khẩn cấp liên quan đến mối đe dọa sắp xảy ra và nghiêm trọng đối với sức khỏe của Hội viên, bao gồm, nhưng không giới hạn ở, đau nghiêm trọng, có khả năng thiệt mạng, mất chân tay hoặc chức năng chính của cơ thể hoặc suy giảm sức khỏe của Hội viên nghiêm trọng và tức thì, tổ chức IMR phải đưa ra quyết định trong vòng ba ngày làm việc.

Để biết thêm thông tin về quy trình IMR, Hội viên có thể gọi cho MHN theo số được liệt kê trong phần Than phiền ở trên hoặc Sở theo số 1-800-HMO-2219 (888-466-2219).


1Yêu cầu liên quan đến dịch vụ chăm sóc khẩn cấp là bất kỳ yêu cầu nào về dịch vụ chăm sóc hoặc điều trị y tế mà việc yêu cầu theo thời hạn đưa ra các quyết định chăm sóc không khẩn cấp (a) có thể gây nguy hiểm đến tính mạng hoặc sức khỏe của người yêu cầu hoặc khả năng phục hồi chức năng tối đa của người yêu cầu, hoặc (b) theo ý kiến của bác sĩ có kiến thức về bệnh trạng của người yêu cầu, sẽ khiến người yêu cầu bị đau nặng mà không thể kiểm soát thích hợp nếu không nhận được dịch vụ chăm sóc hoặc điều trị đã được nêu trong yêu cầu. Bất kỳ yêu cầu nào mà bác sĩ có kiến thức về bệnh trạng của người yêu cầu xác định là "yêu cầu liên quan đến dịch vụ chăm sóc khẩn cấp" theo định nghĩa này phải được chương trình coi là yêu cầu chăm sóc khẩn cấp. Nếu không có quyết định của bác sĩ điều trị cho người yêu cầu, thì quyết định yêu cầu có liên quan đến dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hay không phải được đưa ra bởi một cá nhân hành động thay mặt cho chương trình, sử dụng phán đoán của người bình thường và cẩn trọng có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y khoa.

2 Yêu cầu trước khi cung cấp dịch vụ là bất kỳ yêu cầu nào về phúc lợi theo chương trình bảo hiểm y tế theo nhóm, theo đó các điều khoản của chương trình quy định việc nhận phúc lợi, toàn bộ hoặc một phần, dựa trên phê duyệt phúc lợi trước khi nhận dịch vụ chăm sóc y tế.

3 "Yêu cầu sau khi cung cấp dịch vụ" là các yêu cầu chăm sóc sức khỏe không phải là yêu cầu chăm sóc khẩn cấp hoặc yêu cầu trước khi cung cấp dịch vụ.