Skip to Main Content

Mẫu kháng nghị

Chúng tôi sẽ trả lời quý vị bằng thư hoặc email để xác nhận yêu cầu này và thu thập bất kỳ thông tin nào khác mà chúng tôi có thể cần để trả lời mối quan ngại của quý vị.

Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại bằng cách liên hệ với số tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần được liệt kê trên thẻ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị. Đối với các thắc mắc về quyết định từ chối hoặc kháng nghị chính thức, quý vị có thể gọi tới Số kháng nghị quốc gia (888) 426-0028.


Kháng nghị dành cho ai?

Chúng tôi liên hệ với quý vị bằng cách nào?

MHN có thể để lại lời nhắn cho quý vị không?

(Nhà riêng)
(Cơ quan)
(Di động)

Ai là người nộp Kháng nghị?

Người nộp *

*Mẫu này sẽ gửi tin nhắn của quý vị đến MHN dưới dạng email. Email không được mã hóa và không được truyền gửi dưới định dạng bảo mật. Bằng cách liên lạc với MHN qua email, quý vị chấp nhận rủi ro liên quan. MHN không chịu trách nhiệm hoặc trách nhiệm pháp lý đối với bất kỳ tổn thất hoặc thiệt hại nào phát sinh từ việc sử dụng email. Để đảm bảo an toàn cho PHI và PII của quý vị, quý vị có thể gọi số (888) 426-0028.


Sở Chăm sóc Sức khỏe có Quản lý của Tiểu bang California có trách nhiệm quản lý các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có than phiền về chương trình bảo hiểm y tế của quý vị, trước tiên quý vị nên gọi điện cho chương trình bảo hiểm y tế theo số (888) 426-0028 và sử dụng quy trình than phiền của chương trình trước khi liên hệ với sở. Việc sử dụng quy trình than phiền này không ảnh hưởng đến bất kỳ quyền hợp pháp có thể có hay biện pháp khắc phục mà quý vị có thể sử dụng. Nếu quý vị cần giúp đỡ về than phiền liên quan đến trường hợp cấp cứu, than phiền chưa được chương trình bảo hiểm y tế của quý vị giải quyết thỏa đáng hoặc than phiền vẫn chưa được giải quyết trong hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi cho sở để được trợ giúp. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện tiến hành Đánh giá y tế độc lập (IMR). Nếu quý vị đủ điều kiện tiến hành IMR, quy trình IMR sẽ cung cấp đánh giá khách quan về các quyết định y tế được chương trình bảo hiểm y tế đưa ra liên quan tới sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc điều trị được đề xuất, các quyết định về khoản bao trả đối với điều trị mang tính chất thử nghiệm hoặc nghiên cứu cũng như các tranh chấp về thanh toán đối với các dịch vụ y tế cấp cứu hoặc khẩn cấp. Sở cũng có số điện thoại miễn phí
(1-888-466-2219) và đường dây TDD(1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web Internet của sở www.dmhc.ca.gov có mẫu khiếu nại, mẫu đơn yêu cầu IMR và hướng dẫn trực tuyến.