上訴和申訴程序

在加州提出上訴和申訴

最便利的方法是採用這份網上表格。另一種方法是填妥供此表格的列印版本，並郵寄至：MHN-Grievance & Appeals, P.O. Box 10697, San Rafael, CA 94912。

投訴、申訴、重審申請、上訴和獨立醫療審查程序

建立該等程序的目的是為保障會員本身和受撫養人享有本協議所述之必要治療權利。會員本身和受撫養人將在符合適用專業標準且限制最少的環境下，獲得安全有效且能負擔得起的必要醫療處置，以實現各該目標。

作為一項登記要求和本協議的契約條款以及承保範圍證明，會員必須透過 MHN 的內部申訴程序提交各項申訴，以滿足本協議和承保證書所述之參加計劃條件及契約條款。如下所述，MHN 的內部申訴程序必須在會員申請仲裁並獲得具有拘束力的最終裁決之前完成。

 

A. 投訴程序：

  1. 您可以透過書面形式、網上或透過電話 (888) 426-0028 向任何工作人員提出申訴 。
  2. 收到會員投訴的 MHN 工作人員需填寫 MHN 投訴報告表。
  3. 涉及照護品質重審的投訴需由 MHN 公司辦公室處理申訴和上訴的工作人員進行調查/予以解決。
  4. 任何工作人員在填寫投訴表格時，原本將轉發給品質重審管理部門的申訴和上訴單位進行追蹤。所有投訴均由申訴和上訴單位進行追蹤。
  5. 在 MHN 收到投訴後，申訴和上訴單位將在五 (5) 個日曆天內以書面確認各項投訴。
  6. MHN 將以三十 (30) 個日曆天作為解決投訴的標準期限。
  7. 投訴解決後，即完成一份解決報告。申訴和上訴單位將保留並追蹤相關紀錄。
  8. 會員應收到一封有關投訴解決方案的信函（有關投訴的解決方案將在適當時予以列出）。
  9. 針對可取得有關解決方案詳細資訊的行政投訴，倘會員對投訴結果感到不滿，他／她可向 MHN 的申訴和上訴經理致函。郵寄地址：P.O.Box 10697，San Rafael，CA 94912。
  10. 作為品質重審管理季度報告的一部分，相關申訴應於每季彙報。

B. 會員、會員代表、從業醫師或相關機構可針對付款授權遭拒提出上訴請求。

強制 MHN 上訴

加快上訴

倘會員提出緊急醫療理賠，1會員、從業醫師或相關機構可致電 MHN 請其加快處理有關付款授權遭拒的上訴。電話：(888) 426-0028。鑑於醫療緊急情況，請盡快透過電話確認上訴。至遲請於收到審查請求後七十二 (72) 小時完成確認。MHN 的同行評審將進行相關的審查工作。該名評審與發佈初始拒絕通知者並非同一人。

書面上訴

倘會員沒有提出緊急醫療申請，會員、從業醫師或相關機構可以提交書面上訴。上訴裁定將根據醫療情況於合理期間作出，但至遲應在收到服務前理賠的審查請求後於 15 天內作出2 ，並在收到服務後申請的審查請求後於 30 天內作出。3 同行評審（與發佈初始拒絕通知者不同）將審查該請求。您可透過致電 MHN（電話：(888) 426-0028 ）或發送書面請求到以下地址提出上訴請求：

Appeals Unit
PO Box 10697
San Rafael, CA 94912

僅限加州會員：

此行以下的所有資訊僅適用於加州會員

請注意，在參與 MHN 的申訴和 (或) 上訴程序三十 (30) 天後（倘 Department of Managed Health Care（或簡稱為「該部門」）確定在緊急情況下需要提前審查申訴，則為三天），會員有權向該部門請求協助。當 MHN 注意到病人健康有遭受迫切且嚴重威脅的案例時（其中包括但不限於：嚴重的疼痛、潛在的生命、肢體或主要的身體機能喪失），MHN 將執行以下動作：(a) 立即通知會員其有權通知申訴部門，並且 (b) 在收到申訴通知後，可於三天內向成員及該部門發出有關申訴處置或未決狀態的書面通知。Department of Managed Health Care 提供一支免費電話號碼 1-888-466-2219，以接收相關投訴。聽力和語言障礙者可利用加州聽語障人士轉接服務的免費電話號碼 （1-800-735-2929（聽障專線）或1-888-877-5378（聽障專線）） 連絡該部門。該部門的網站 (www.dmhc.ca.gov)也設有網上投訴表格和相關說明。

II 級獨立醫療審查（會員自發提出請求）

在收到強制性 MHN 上訴 I 級的決定後，在 MHN 判定各項服務並非必要醫療處置而導致會員的醫療照護服務遭到拒絕、延遲或修改時，會員有權根據加州法律向獨立醫療審查（「IMR」）部門提出申請。有關程序和過程的詳細資訊，請參閱以下各頁的 IMR 要求。

C. 仲裁

有時，針對您在本計畫之中的會員資格組成、解釋、履約或違約事項，您（包括您參加計畫的受撫養人、繼承人或個人代表）可能與 MHN 發生爭議或意見分歧。通常，此類爭議可透過上述 MHN 申訴和上訴程序獲得處理和解決。但是，倘該過程未能解決爭議，MHN 可將約束性仲裁視作解決此類爭議的最終方法，而無論民事侵權法、合約或其他方面是否對此有所描述，亦無論其他各方（如僱主團體、健康護理人員或其代理人或僱員）也參與其中。此外，倘您與 MHN 發生涉及專業責任或醫療疏失的爭議（即，各項醫療服務的提供是否不必要或未經授權、或以不恰當、疏忽或不稱職的方式提供），也必須將其提交給約束性仲裁。

為成為一名 MHN 會員，您同意將您可能與 MHN 發生的各項爭議（下述情況除外）提交仲裁，以便其作出最終約束性仲裁。同樣，MHN 同意對此類爭議進行仲裁。您與 MHN 在同意將爭端提交仲裁的同時，即表示您與 MHN 都將約束性仲裁視為雙方解決爭議的最終手段。於此同時，雙方同意放棄要求陪審團參與審判的權利。不過，儘管本協議要求雙方將爭端提交仲裁並受 MHN 約束性仲裁程序拘束，任一方並不因此喪失其可透過適當法律程序於法庭主張的補救措施。即便仲裁當事方也同時涉入與同一事項有關的另一訴訟或與第三方訴訟，此仲裁協議亦應強制執行。

雙方將選出雙方均可接受的仲裁員進行 MHN 約束性仲裁程序。聯邦仲裁法（《美國法典》標題 9 第 1 條）將管理涉及此一過程的仲裁程序。倘損害賠償總額僅為 200,000 美元以下，當事人應在向 MHN 提出仲裁請求後於 60 天內任命一名雙方均可接受的中立仲裁員來審理並裁決案件，且該名仲裁員無權判給超過 200,000 美元的損害賠償金額。倘損害賠償總額超過 200,000 美元，當事人應在向 MHN 提出仲裁請求後於 60 天內指派三名中立仲裁員組成的仲裁小組（在雙方給予同意的情況下，仲裁小組的人數也可少於三人），並由其聽取及裁決案件。

您可以透過以下地址向 MHN 提交仲裁請求，並藉此啟動仲裁程序。仲裁請求必須明確陳述事實、所欲尋求的救濟及索賠金額。

訴訟管理者
Litigation Administrator
21650 Oxnard Street, #1520
Woodland Hills, CA 91367

如上所述，在收到 MHN 的仲裁請求後，雙方應於 60 天內選出雙方均可接受的仲裁員。倘雙方未能在此時間範圍內就仲裁員的遴選事項達成協議，則任一方均可向主管司法機關申請任命仲裁員，並由其審理和裁決相關事項。

仲裁員須遵守適用的州級或聯邦法規。仲裁員有權解釋，但無權更改、修改或拒絕執行本計畫的任一條款。除此之外，仲裁員亦無權作出任何無法獲得法院認可的裁決 。仲裁結束時，仲裁員將發佈書面意見和裁決，以詳列事實和法律結論。該裁決將對各方產生拘束力。雙方將平均分攤與仲裁程序相關的仲裁員費用。除此之外，各方還需負責各自的律師費用。

倘會員遭遇財務困難，MHN 可為該名會員承擔全部或部分的仲裁費用和開支。在會員提出財務困難的書面申請後，MHN 將把該請求轉發給獨立而專業的爭議解決機構進行裁決。有關財務困難的書面申請應透過上述地址提交給訴訟管理者。

自 2002 年 7 月 1 日起，參加受雇員退休收入保障法（ERISA，《美國法典》標題 29 第 1001 條；其為一項規範福利計劃的聯邦法律）管理的僱主計畫會員，無需將 MHN 所作出某些「不利福利認定」爭議提交到約束性強制仲裁。根據僱員退休收入保障法 (ERISA)，「不利福利認定」是指 MHN 拒絕、減少、終止或不支付全部或部分福利的決定。但是，您和 MHN 可能會自願同意在爭議發生時仲裁有關「不利福利認定」的爭端。

獨立醫療審查的相關要求

實驗性或研究性治療

倘 MHN 的決定涉及拒絕承保實驗性或研究性治療並涉及延遲、拒絕或修改與其相關的醫療保健服務，MHN 的書面決定將告知計畫參加者其有權向 Department of Managed Health Care 提交申請，以進行獨立醫療審查。會員必須符合以下標準：

  1. 會員必須具有危及生命或嚴重衰弱的病況（定義如下）。
  2. 會員的從業醫師必須證明會員患有上述 (1) 中所定義的疾病或病況，且 (a) 標準療法未能有效改善會員病情、(b) 標準療法不適用於該成員，或 (c) MHN 承保的治療方案僅包含其所擬議的有效標準療法。
  3.  (a) 針對會員的簽約從業醫師所推薦的藥物、設備、程序或其他治療方法，從業醫師可以書面證明其可能比任何可用的標準療法更加有效，或者 (b) 會員或會員的從業醫師雖然未與 MHN 簽約，但已獲得適當許可且有資格治療會員的病況，且已要求根據醫學和科學證據中的兩 (2) 份文件進行可能比標準療法更加有效的另外一項療法。醫師證明應包括醫師在證明其建議時所依據的證據與相關陳述。
  4. 醫生推薦的特定藥物、裝置、程序或其他療法是承保服務，惟在 MHN 判定該療法是實驗性或研究性療法時則屬非承保服務。

醫療必要性

倘會員認為根據 MHN 計畫有資格獲得承保和給付的醫療保健服務遭到 MHN 或其某個簽約醫療服務提供者不當地拒絕、修改或延遲，會員可以向 Department of Managed Health Care（或簡稱為「該部門」）申請對有爭議的醫療服務進行獨立醫療審查（或簡稱為「IMR」）。有爭議的醫療保健服務可以是任何符合 MHN 計畫，但因 MHN 或與一名特約從業醫師判定其不具醫療必要性而全部或部分遭到拒絕、修改或延遲的醫療服務。

除了其他程序或補救措施之外，會員還可以使用 IMR 流程。會員無須向 IMR 支付任何形式的申請或處理費用。會員有權向 IMR 提供支持該項請求的資訊。MHN 必須向會員提供 IMR 申請表和印有地址的信封，以便會員寄回該信封並啟動 IMR。此外，MHN 將提供其申訴答覆信函，並說明其在爭議醫療保健服務中的立場。倘會員決定不參與 IMR 流程，該名會員極有可能喪失相關的法定權利，而無法針對有爭議的醫療保健服務對 MHN 採取法律行動。倘部門同意延長申請截止日期，會員可以在收到 MHN 的申訴答覆信函後，於六個月之內或之後的任何時間申請 IMR。

該部門將審查會員的 IMR 申請，以確認其符合以下有關 IMR 的法律要求資格：

  1. (A) 會員的從業醫師已推薦必要的醫療服務，或
    (B) 會員已收到從業醫師認為具有醫療必要性的緊急醫療或緊急服務，或 (C) 在沒有以上 (1) (A) 所述的從業醫師推薦的情況下，MHN 的從業醫師已對會員的醫療狀況進行診斷或治療，而會員也為此尋求 IMR；
  2. MHN 或與其特約從業醫師已判定醫療保健服務不具醫療必要性而全部或部分拒絕、修改或延遲有爭議的醫療保健服務；以及
  3. 會員已向 MHN 或與其特約從業醫師提出申訴，並且有爭議的決定獲得維持或其申訴在 30 天後仍未得到解決。

倘會員的申訴需要特急審查，會員可立即提請該部門注意。在特殊和令人信服的案件中，該部門可以豁免會員遵循 MHN 申訴程序的要求。

倘會員的案例符合 IMR 的條件，則可將爭議提交給醫療專科醫師。該名醫療專家將獨立判定其護理是否具備醫療必要性。MHN 在收到該部門通知會員已申請 IMR 後，MHN 或與其特約從業醫師應在三個工作天內向 IMR 組織提供以下所有文件的複本：

  1. (A) 該計畫或與其特約從業醫師持有而與該會員有關的所有病歷複本。相關醫療紀錄可能與以下各項有關：
    i.會員的醫療狀況
    ii.該計畫及其特約從業醫師為該病況提供的醫療保健服務
    iii.會員為該病況請求的有爭議的醫療保健服務
    (B) 在將初始文件提供給獨立醫療審查機構後，該計畫或與其特約從業醫師持有的全新病歷，應立即轉寄獨立的醫療審查組織。除非法律拒絕或以其他方式禁止提供病歷，否則該計畫應同時向會員或經會員授權的從業醫師提供本分項條款所要求的醫療記錄複本。各項病歷資訊均應根據適用的州和聯邦法律予以保密。
  2. 該計畫及其特約從業醫師向會員提供有關從業醫師針對會員健康狀況和護理作出決定的資訊複本，以及成員或由會員授權的從業醫師提交給該計畫和其特約從業醫師而旨在支持會員請求有爭議的醫療保健服務的材料複本。根據第 1368 節 (a) 分部第 (4) 段的要求，此類文件紀錄應包括對會員申訴提供的書面紀錄。任何會員的各項醫療記錄資訊均應根據適用的州和聯邦法律予以保密。
  3. 該計畫或與其特約從業醫師在判定是否應該提供有爭議的醫療保健服務時所使用的其他相關文件或資訊複本，以及該計畫及其簽約從業醫師為其根據醫療必要性而決定拒絕、修改或延遲有爭端的醫療服務時所提供的解釋和相關陳述。該計畫應同時向會員和由會員授權的從業醫師提供本段要求的文件複本，但若計畫負責人認為相關資訊享有法律特權則不在此限。倘計畫負責人發現任何資訊屬於該計劃的專有資訊，該部門和獨立審查機構應維持相關資訊的保密性。在 IMR 組織審查會員的案例後，會員將收到 IMR 對其案件所作評估複本。倘 IMR 判定該項服務是必要醫療措施，MHN 將提供有爭議的醫療保健服務。倘會員的案件不符合 IMR 的條件，該部門將告知會員相關的替代方案。

針對非緊急情況，該部門指定的 IMR 組織必須在收到會員的審查申請及相關證明文件後於 30 天內作出決定。針對涉及會員健康且能產生迫切和嚴重威脅的緊急案件（其中包括但不限於：嚴重的疼痛、潛在的生命、肢體或主要的身體機能喪失）或會員健康發生直接和嚴重的惡化，IMR 組織必須在三個工作天內作出決定。

有關 IMR 流程的更多資訊，會員可撥打以上申訴部分所列出的 MHN 號碼或該部門的電話，即 1-800-HMO-2219 (888-466-2219)。

緊急護理理賠可能涉及緊急醫療保健或治療的各項申請。倘緊急護理申請適用於非緊急護理的申請期間 (a) 可能危及申請人的生命或健康或申請人重新獲得最佳生理機能的能力，或 (b) 在了解申請人醫療狀況的醫師看來，倘未提供緊急護理或治療，將使申請人遭受無法充分處理的嚴重疼痛。倘了解申請人醫療狀況的醫師認定其申請為符合此定義的「涉及緊急醫療的申請」，該計畫必須將其申請視為緊急醫療申請。在申請人醫師未作出決定的情況下，某一個人將代表該計畫，並根據其所具備的平均健康和醫學知識水平，謹慎作出非專業判斷，以判定該申請是否為緊急醫療申請。

2 服務前理賠是指根據團體健保計畫提出的任何理賠申請。該計畫的條款允許相關給付在獲得批准後，可在申請人獲得醫療保健之前，取得全部或部分的給付。

3 「服務後理賠」是指除緊急醫療或服務前理賠以外的醫療照護理賠