申诉表格

我們將透過信函或電子郵件為您提供答覆、確認此請求並獲取我們所需要的進一步資訊，以回應您的疑慮。

除此之外，您也可以透過連絡健保計畫卡所列出的心理健康詢問號碼提出投訴。有關正式拒絕或上訴的問題，您可以撥打全國上訴號碼 (888) 426-0028。

您是為誰提交上訴?

我們該如何連絡您?

MHN 能留言給您嗎?

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提交上訴者是誰?

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*此表格將透過電子郵件將您的資訊寄至 MHN。電子郵件並未加密，因此不會以安全格式進行傳輸。您在透過電子郵件與 MHN 溝通的同時，即表示您願意承擔相關風險。對於您使用電子郵件所遭受各項損失或損害，MHN 不為此承擔任何責任或義務。為確保您的受保護健康資訊 (PHI) 和 PII 充分安全，您可致電 (888) 426-0028。

加州管理式醫療保健部門 (California Department of Managed Health Care) 負責管理式醫療保健服務計畫。倘您對您的健保計畫有所不滿，您應該先致電您的健保計畫 (888) 426-0028 並在連絡該部門之前使用您健保計畫的申訴程序。使用此申訴程序並不會使您失去任何潛在法定權利或您可能獲得的補償。倘您需要協助處理與緊急事件有關的申訴，或您的健保計畫沒有就您的申訴提出令您滿意的解決方案，或您的申訴在 30 天後仍未獲得解決，您可致電州管理式醫療保健部門 (California Department of Managed Health Care) 以尋求協助。除此之外，您可能還符合申請獨立醫療審查 (IMR) 的資格。倘您符合申請 IMR 的資格，IMR 程序將針對健保計畫就後述事項所作的醫療決定進行公正的審查。審查內容包括：所提服務或治療是否具有醫療必要性、是否承保實驗性或研究性治療的決定、以及急診或緊急醫療服務的付款爭議。除此之外，該部門還提供一個免費電話號碼 (1-888-466-2219) ，並為有聽力或語言障礙的人士提供另一個聽障專線 (1-877-688-9891) 。另外，該部門的網站 www.dmhc.ca.gov 也設有網上投訴表格、IMR 申請表和相關說明。