항소 양식

서면 또는 이메일로 회신하여 이 요청을 받았음을 알리고 귀하의 우려에 응답하는 데 필요한 추가 정보를 받을 것입니다.

건강보험 플랜 카드에 기재된 정신 건강 액세스 번호로 연락하여 불만을 제기할 수도 있습니다. 공식적인 거부 또는 이의제기에 관한 질문은 국가 이의제기 번호(National Appeals Number) (888) 426-0028)로 문의해 주세요.

이의제기 당사자는 누구입니까?

연락처는 무엇입니까?

MHN에서 귀하에게 메시지를 남길 수 있습니까?

(자택)
(직장)
(휴대전화)

이의제기 신청인은 누구입니까?

신청인 *

*귀하의 메시지를 MHN에 이메일로 보내는 양식입니다. 이메일은 암호화되지 않았으며 보안된 형식으로 전송되지 않습니다. 이메일로 MHN과 통신함으로써 동반되는 위험을 수락합니다. MHN은 이메일 사용으로 인해 발생하는 손실이나 손해에 대한 책임이나 법적 책임을 지지 않습니다. 귀하의 PHI 및 PII 안전을 보장하기 위해 (888) 426-0028로 문의해 주세요.

캘리포니아 관리보건부(California Department of Managed Health Care)에서 건강 보험 서비스 플랜을 관리하고 있습니다. 건강 보험 플랜에 대해 불만이 있는 경우, 관리보건부에 연락하기 전에 먼저 해당 건강 보험 플랜(전화번호: (888) 426-0028)에 문의하여 건강 보험 플랜의 고충처리 절차를 이용해 주세요. 이러한 고충처리 절차를 활용해도 귀하에게 적용되는 잠재적 법적 권리나 구제수단이 금지되지는 않습니다. 응급조치와 관련된 불만사항 또는 해당 건강 보험에서 만족스럽게 해결되지 않았거나 30일 이상 해결되지 않은 불만사항의 경우, 보건부에 연락하여 지원을 요청할 수 있습니다. 귀하에게는 독립 의료 심사(IMR)를 요청할 자격이 있을 수도 있습니다. 귀하가 IMR 요청 자격이 있는 경우, IMR 절차를 통해 제안된 서비스 또는 치료에 대한 의료적 필요성에 관해 건강 플랜에 내린 의료적 결정, 실험 또는 연구적 성격을 띠는 치료에 대한 보험 보장의 결정, 응급 또는 긴급 의료 서비스에 대한 지급 분쟁 등에 대해 공정한 검토를 제공할 것입니다. 관리보건부에는 무료 전화(전화번호: 1-888-466-2219) 및 언어 및 청각 장애인용 TDD 라인(전화번호: 1-877-688-9891)도 마련되어 있습니다. 관리보건부의 인터넷 웹사이트(www.dmhc.ca.gov)에는 불만제기 양식, IMR 신청 양식 및 작성 지침이 제공됩니다.