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Appeals & Grievances Process

가장 편리한 방법은이 온라인 양식을 사용하는 것입니다. 또 다른 방법은이 양식의 인쇄본을 작성하여:MHN-Grievance & Appeals, P.O. Box 10697, San Rafael, CA 94912。


불만사항, 고충처리, 재심청구, 이의제기 및 독립 의료 심사를 위한 절차

이 절차는 본 계약에 보장된 바와 같이 의학적으로 필요한 치료를 받을 수 있는 회원(본인 및 보장 대상 피부양자)의 권리를 보호하기 위해 마련되었으며, 이러한 목표 달성을 위해 회원은 해당 전문가 기준에 따라 이용 가능하고 안전하며 효과적이고 저렴하며 최소한의 제한적인 환경에서 치료를 받을 수 있습니다.

가입 조건 및 본 계약과 보험 보장 증서의 계약조건으로서 회원은 MHN의 내부 고충처리 절차에 따라 모든 고충사항를 제출해야 합니다. 아래에 규정된 바와 같이 회원이 최종적이고 구속력 있는 고충심사 결정을 받을 목적으로 중재를 신청하기 전에 MHN의 내부 고충처리 절차가 완료되어야 합니다.

 

A. 불만처리 절차:

  1. 고충사항이 있는 경우 직원에게 서면, 온라인 또는 전화((888) 426-0028)로 고충을 접수할 수 있습니다.
  2. 회원의 불만사항을 접수한 직원은 MHN의 불만사항 보고서 양식을 작성하여 이를 문서화합니다.
  3. 의료 서비스의 품질에 관한 불만사항은 MHN의 고충처리 및 이의제기 부서 담당 직원이 조사하여 처리합니다.
  4. 직원이 불만 신고서를 작성하면 그 원본을 품질관리부의 고충처리 및 이의제기 담당 부서로 전달하여 기록합니다. 모든 불만사항은 고충처리 및 이의제기 담당 부서에서 기록합니다.
  5. 모든 불만사항은 MHN에 불만이 제기된 날로부터 5일 이내에 서면으로 고충처리 및 이의제기 담당 부서에 접수됩니다.
  6. MHN은 기본적으로 30일 이내에 불만을 해결해야 합니다.
  7. 불만사항이 해결되면 불만 해결 보고서를 작성합니다. 해당 기록은 고충처리 및 이의신청 부서에서 보관하고 기록합니다.
  8. 회원은 불만 해결에 관한 서면을 받게 되며 필요한 경우 이 서면에는 불만 해결에 관한 개요가 기재됩니다.
  9. 불만 해결에 관한 세부정보가 제공될 수 있는 행정상 불만에 대해 회원이 해당 불만 처리 결과에 만족하지 못할 경우, MHN의 고충처리 및 이의제기 담당자(P.O. Box 10697, San Rafael, CA 94912)에게 서면으로 이의를 제기할 수 있습니다.
  10. 고충처리 사항은 품질 관리 분기 보고의 일부로서 분기별로 보고됩니다.

B. 회원 또는 회원의 대리 진료의, 시설에서 승인 거부 결정에 대한 이의제기 신청 가능

의무적 MHN 이의제기

신속 이의제기

회원이 긴급 진료 청구를 하는 경우,1 회원, 진료의 또는 시설 측에서 유선으로 MHN(전화번호: (888) 426-0028)에 지급 승인 거부에 대한 신속한 이의제기를 신청할 수 있습니다. 유선상 이의신청에 대한 판정은 의학적 중증도를 고려하여 가능한 신속하게 하되 심사 신청을 접수한 때로부터 72시간을 경과해서는 안 됩니다. 최초의 승인 거부를 결정하지 아니한 다른 MHN 심사자가 이 심사를 수행합니다.

서면 이의제기

회원이 긴급 진료 청구를 하지 않은 경우, 회원, 진료의 또는 시설 측에서 서면으로 이의신청서를 제출할 수 있습니다. 이의신청에 대한 판정은 의료 상황에 맞는 합리적 기한 내에 하되, 사전 서비스 청구2의 경우 심사 신청을 접수한 날로부터 15일 이내에, 사후 서비스 청구3의 경우 심사 신청을 접수한 날로부터 30일 이내에 처리해야 합니다. 최초의 승인 거부를 결정하지 아니한 심사자가 해당 신청에 대한 심사를 수행합니다. 이의제기는 유선으로 MHN(전화번호: (888) 426-0028)에 신청하거나 다음 주소로 서면 요청서를 제출하여 신청할 수 있습니다:

Appeals Unit
PO Box 10697
San Rafael, CA 94912

캘리포니아 회원만 해당:

캘리포니아 회원만 해당

회원은 MHN의 고충처리 및/또는 이의제기 절차에 30일간(또는 관리보건부(이하 '보건부')에서 긴급 고충처리 발생 시 조기 검토가 필요하다고 판단할 경우, 3일간) 참여한 후 보건부에 지원을 요청할 권리가 있습니다. 심한 통증이나 생명, 사지 또는 주요 신체기능의 상실 가능성을 포함하되 이에 한정되지 않는 것으로 환자의 건강에 급박하고 심각한 위협이 되는 상황 등의 사례에 대해 MHN에서 통지를 받은 경우, MHN은 (a) 회원에게 이러한 사실을 고충처리 부서에 알릴 수 있는 권리가 있음을 즉시 통지하고 (b) 고충처리 요청 통지를 접수한 날로부터 3일 이내에 해당 고충처리의 처분 또는 진행 상태에 대한 서면을 회원과 보건부에 제공합니다. 관리보건부(Department of Managed Health Care)에서는 불만사항의 접수를 위해 무료 전화(전화번호: 1-888-466-2219)를 운영하고 있습니다. 언어 및 청각 장애인은 캘리포니아 중계 서비스(California Relay Service, CRS)의 무료 전화(전화번호:
1-800-735-2929(TTY) or 1-888-877-5378(TTY))를 이용해 보건부에 문의하실 수 있습니다. 고충처리 양식 및 온라인 지침은 관리보건부의 인터넷 웹사이트(http://www.dmhc.ca.gov)를 참조하세요.

레벨 II 독립 의료 심사(회원을 위한 자발적 심사)

의무적인 MHN 이의제기 레벨 I 판정을 받은 회원은 그러한 서비스가 의학적으로 필요하지 않다는 MHN의 결정으로 인해 회원의 건강 의료 서비스가 거부, 지연되거나 변경된 경우 캘리포니아 주법에 의거하여 관리부에 독립 의료 심사( "IMR")를 신청할 권리가 있습니다. 절차 및 운영방법에 대한 자세한 내용은 다음 페이지의 IMR 요구 조건을 참조하세요.

C. 중재

경우에 따라 본 플랜의 회원 자격과 관련되거나 그로 인해 발생하는 문제의 구성, 해석, 이행 또는 위반과 관련하여 귀하(등록된 피부양자, 상속인, 개인 대리인을 포함)와 MHN 사이에 분쟁 또는 의견 차이가 생길 수 있습니다. 이러한 분쟁은 일반적으로 위에 명시된 MHN 고충처리 및 이의제기 절차를 통해 처리하고 해결합니다. 그러나 그 과정에서 분쟁이 해결되지 않을 경우, MHN은 불법 행위, 계약 또는 기타 방법으로 명시된 것인지, 고용주 단체, 진료의 또는 그 대리인이나 직원과 같은 다른 당사자들도 관여했는지 여부에 관계없이 분쟁 해결을 위한 최종적 수단으로 구속력 있는 중재를 이용합니다. 또한 전문가 책임 위반 의혹이나 의료 과실을 포함한 MHN과의 분쟁(즉, 의료 서비스가 불필요했거나 허가되지 않았거나 부적절, 부주의한 상황에서 또는 자격이 없는 상태로 제공되었는지 여부)도 구속력 있는 중재에 회부합니다.

MHN 회원이 되기 위한 조건으로, 귀하는 아래에 명시된 경우를 제외하고 MHN과 관련하여 발생할 수 있는 모든 분쟁을 최종적이고 구속력 있는 중재에 회부할 것에 동의합니다. 또한 MHN도 모든 분쟁사항을 중재에 회부할 것에 동의합니다. 분쟁의 중재를 위한 이 상호 합의는 귀하와 MHN이 당사자 간에 발생할 수 있는 분쟁을 해결하는 최종적 수단으로 구속력 있는 중재를 이용할 것이며, 이에 당사자는 해당 분쟁에 대한 배심원 재판을 받을 권리를 포기할 것에 동의함을 의미합니다. 그러나 어떠한 경우에도 MHN의 구속력 있는 중재 절차를 이용하고 해당 절차를 따르기로 한 이 합의로 인해 일방 당사자가 달리 법원에서 이용할 수 있는 구제수단을 박탈할 수는 없습니다. 이 중재합의는 중재의 한 당사자가 동일한 사안으로 제3자와 또 다른 소송이나 절차를 진행 중인 경우에도 유효한 효력을 가집니다.

MHN의 구속력 있는 중재 절차는 당사자들이 상호 합의 하에 선임한 중재인을 통해 진행합니다. 이 절차에 의한 중재는 미국 연방 중재법(The Federal Arbitration Act, 9 U.S.C. § 1, et seq.,)에 의해 규율됩니다. 손해배상 청구 총액이 미화 20만 달러 이하인 경우, 당사자들은 MHN에 중재를 신청한 날로부터 60일 이내에 상호 합의에 따라 중재사건을 심리하고 판정할 1인의 중립적 중재인을 선임하여야 하며, 이 경우 중재인은 미화 20만 달러를 초과하는 가액의 중재판정에는 권한을 갖지 않습니다. 손해배상 청구 총액이 미화 20만 달러를 초과하는 경우, 당사자들은 MHN에 중재를 신청한 날로부터 60일 이내에 상호 합의에 따라 3인의 중립적 중재판정부(상호 합의에 의해 3인 미만이 선임된 경우는 제외함)를 선임하여 중재사건을 심리하고 판정하도록 합니다.

아래에 기재된 주소로 MHN에 중재요청서를 제출함으로써 중재를 개시할 수 있습니다. 중재요청서에는 사실관계에 관한 명확한 진술, 필요한 구제수단 및 달러 가액이 기재되어야 합니다.

Litigation Administrator
21650 Oxnard Street, #1520
Woodland Hills, CA 91367

MHN에서 중재요청서를 수령한 날로부터 60일 이내에 당사자들은 위에 명시된 바와 같이 상호 합의 하에 중재인(들)을 선임하도록 해야 합니다. 당사자들이 주어진 기간 내에 합의에 이르지 못할 경우 일방 당사자는 관할법원에 중재사건의 심리 및 판정을 담당할 중재인(들)을 선임하여 줄 것을 요청할 수 있습니다.

중재인은 해당되는 주법 또는 연방법을 준수해야 합니다. 중재인은 본 플랜의 조항을 해석할 수는 있으나 본 플랜의 어떠한 조건도 변경, 수정하거나 집행을 거부할 권한을 가지지 아니하며 법원에서 집행할 수 없는 중재판정을 내릴 권한이 없습니다. 중재가 종결되면 중재인은 사실관계와 법률적 결론을 기재한 서면 의견서 및 중재판정문을 작성하여야 하며, 해당 판정문은 모든 당사자에 대해 구속력을 갖게 됩니다. 중재와 관련된 중재인 비용은 당사자들이 균등하게 부담합니다. 또한 당사자는 각자의 변호사 비용을 지급할 책임을 집니다.

회원이 극심한 곤궁에 처한 경우 MHN에서 회원이 부담해야 할 중재 수수료 및 비용의 전부 또는 일부를 부담할 수 있습니다. 회원이 재정 보조 신청서를 제출하면 MHN에서는 별도의 전문적 분쟁해결 기관에 이 신청서를 제출하여 결정할 수 있도록 합니다. 이 재정 보조 신청서는 위 주소지에 소재한 소송관리인(Litigation Administrator)에게 제출해야 합니다.

2002년 7월 1일부터 복리후생제도를 규율하는 연방법인 ERISA, 29 U.S.C. § 1001 et seq.의 적용을 받는 고용주 플랜에 등록한 회원은 MHN의 "불리한 혜택 결정"에 관한 분쟁에 대해 의무적으로 구속력 있는 중재를 신청하지 않아도 됩니다. ERISA에 의거 "불리한 혜택 결정"이란 MHN이 혜택의 전부 또는 일부에 대해 거부, 축소, 해지하거나 지급하지 않기로 하는 결정을 의미합니다. 그러나 귀하와 MHN은 분쟁이 발생한 때에 이러한 "불리한 혜택 결정"에 관한 분쟁을 중재하기로 자발적으로 동의할 수 있습니다.


독립 의료 심사 요구 조건

실험적 또는 연구적 목적의 치료법

MHN의 결정에 실험 또는 연구 목적으로 분류되는 치료에 대한 보험 보장의 거부와 관련된 건강 의료 서비스의 지연, 거부 또는 변경이 포함되는 경우, MHN은 서면 결정문을 통해 가입자에게 관리보건부에 독립 의료 심사 신청서를 제출할 권리가 있음을 알립니다. 회원은 다음 조건을 충족해야 합니다:

  1. 회원은 아래에 정의된 바와 같이 생명을 위협하거나 심각하게 병세가 악화되고 있는 상태여야 합니다.
  2. 회원의 진료의는 회원에게 위 (1)항에 정의된 질병이나 질환이 있음을 증명해야 하며, 이 경우 (a) 표준 치료법이 회원의 병세를 개선하는 데 효과적이지 못했거나, (b) 표준 치료법이 회원에게 의학적으로 적합하지 않았거나, (c) MHN에서 보장하는 표준 치료법이 제안된 치료법만큼 유익하지 않았다는 것을 증명해야 합니다.
  3. (a) 회원의 계약된 진료의가 사용 가능한 표준 치료법보다 더 유익한 것으로 서면 증명한 약물, 기구, 시술 또는 기타 치료법을 권장하였거나 (b) 회원이나 회원의 진료의(MHN와 계약 관계에 있지 않으나 해당 자격증을 보유하고 있으며 회원의 병세를 치료할 자격이 있는 진료의)가 의과학적 증명(Medical and Scientific Evidence)에서 발간한 2개의 문서를 근거로 표준 치료법보다 더 유익할 것으로 판단되는 치료법을 요청한 경우입니다. 의사의 인증서에는 권장된 내용을 증명할 때 사용한 증거에 대한 의사의 진술이 포함되어야 합니다.
  4. 권장되는 특정 약물, 기구, 시술 또는 기타 치료법은 MHN에서 실험용이거나 연구용이라고 결정한 치료법을 제외하고 보험 보장이 적용되는 서비스입니다.

독립 심사의 목적상 "생명을 위협하는"이라 함은 (i) 질병의 진행이 중단되지 않는 한 사망 가능성이 높은 질병이나 상태를 의미하거나 (ii) 잠재적으로 치명적인 결과를 초래할 수 있는 질병 또는 상태로 임상적 개입을 통해서만 생존할 수 있는 경우를 의미하며, 이 두 가지 모두를 의미하기도 합니다. "심각하게 병세가 악화되고 있는"이라 함은 돌이킬 수 없는 심각한 상황을 초래하는 질병이나 상태를 의미합니다.


의학적 필요성

MHN 플랜에 의거하여 보장 및 지급을 받을 수 있는 의료 서비스가 MHN이나 MHN의 참여 의료 서비스 제공자에 의해 부적절하게 거부, 변경되었거나 지연되었다고 판단할 경우, 회원은 관리보건부("보건부")에 분쟁 대상 건강 의료 서비스에 대한 독립 의료 심사(IMR)를 요청할 수 있습니다. 분쟁 대상 건강 의료 서비스는 MHN 플랜에 의해 보장 및 지급을 받을 수 있는 의료 서비스 중 MHN이나 MHN의 계약 진료의가 의학적으로 필요하지 않다는 이유로 그 일부 또는 전부를 거부, 수정 또는 지연시킨 의료 서비스를 의미합니다.

IMR 절차는 회원이 이용할 수 있는 일체의 절차 또는 구제수단에 부가적입니다. 회원은 IMR에 대해 어떠한 신청 수수료나 처리 수수료도 지급하지 않습니다. 회원은 IMR 요청의 근거가 되는 정보를 제공할 권리를 가집니다. MHN은 회원에게 IMR 신청서 양식과 해당 주소가 기재된 봉투를 제공해야 하며, 회원은 신청서를 제출하여 IMR을 개시할 수 있습니다. 또한 MHN은 분쟁 대상 건강 의료 서비스에 대한 입장을 기재한 고충처리 답변서를 제공해야 합니다. IMR 절차에 참여하지 않기로 결정한 경우 회원은 분쟁 대상 건강 의료 서비스와 관련하여 MHN을 상대로 법적 조치를 취할 수 있는 사법적 권리를 상실할 수 있습니다. 회원은 MHN의 고충처리 답변서를 받은 날로부터 6개월 이내에, 또는 보건부에서 신청서 접수 마감일 연장에 동의할 경우 그 이후에 언제든지 IMR을 요청할 수 있습니다.

보건부는 회원의 IMR 신청서가 아래에 명시된 IMR 관련 법률의 모든 요구 조건에 충족되는지 여부를 검토합니다:

  1. (A) 회원의 진료의가 건강 의료 서비스를 의학적으로 필요한 것으로 추천한 경우
    (B) 회원이 진료의가 의학적으로 필요하다고 판단한 긴급 치료 또는 응급 서비스를 받았거나, (C) 위의 (1)(A)에 명시된 진료의의 추천이 없는 경우, 회원이 IMR을 요청할 수 있는 의료 상태에 대해 진단 혹은 치료를 받을 목적으로 MHN 진료의의 진료를 받은 경우
  2. 해당 건강 의료 서비스가 의학적으로 필요하지 않다는 결정의 전부 또는 일부에 근거하여 분쟁 대상 건강 의료 서비스가 MHN 또는 MHN의 계약 진료의에 의해 거부, 변경, 또는 지연된 경우
  3. 회원이 MHN 또는 계약 진료의에게 고충처리를 신청하고, 분쟁 결정이 유지되거나 30일이 지난 후에도 고충처리가 해결되지 않은 경우.

회원의 고충처리에 신속한 검토가 필요한 경우 회원은 이를 즉시 보건부에 회부할 수 있습니다. 예외적이고 확실한 근거가 있는 경우 보건부에서는 회원이 MHN의 고충처리 절차를 따라야 한다는 요구 조건을 철회할 수도 있습니다.

회원의 사례가 IMR에 적합할 경우, 해당 분쟁은 치료가 의학적으로 필요한지 여부에 대한 독립적 결정을 내릴 의료 전문가들에게 회부합니다. MHN이 보건부로부터 회원이 IMR을 신청했다는 취지의 통지를 수령한 날로부터 3일 이내에 MHN 또는 계약 진료의는 다음에 기재된 서류의 사본을 IMR 기관에 제출해야 합니다:

  1. (A) 다음 각 호와 관련하여 플랜 또는 계약 진료의가 보유한 회원의 모든 의료 기록 사본
    i. 회원의 의료 상태
    ii. 해당 상태에 대해 플랜 또는 플랜의 계약 진료인이 제공하는 의료 서비스
    iii. 회원이 본인의 상태에 대해 요청한 분쟁 대상 건강 의료 서비스
    독립적인 의료 심사 기관에 1차 서류를 제출한 이후에 새로 작성되었거나 발견된 플랜 또는 계약 진료의 소유의 관련 의료 기록은 즉시 독립적인 의료 심사 기관에 전달해야 합니다. 의료 기록의 제공이 거절되거나 달리 법으로 금지된 경우를 제외하고, 회원이 승인한 경우 플랜은 회원 또는 회원의 주치의에게 본 조항에 요구되는 의료 기록의 사본을 함께 제공해야 합니다. 모든 의료 기록 정보는 해당 주법 및 연방법에 따라 기밀로 유지해야 합니다.
  2. 플랜과 플랜의 계약 진료의가 회원의 상태 및 치료에 관하여 회원에게 제공한 모든 정보의 사본, 및 회원 또는 회원의 진료의가 플랜 및 플랜의 계약 진료의에게 제출한 자료로 회원의 분쟁 대상 건강 의료 서비스 신청의 근거가 되는 모든 문서의 사본 이 문서에는 제1368(a)(4)항에 요구된 바와 같이 회원의 고충처리에 대한 답변서가 포함되어야 합니다. 회원의 의료 정보는 해당 주법 및 연방법에 따라 기밀로 유지해야 합니다.
  3. 플랜 또는 플랜의 계약 진료의가 분쟁 대상 건강 의료 서비스를 제공했어야 하는지 여부를 결정하는 데 사용한 기타 관련 문서 또는 정보의 사본, 의학적 필요성을 근거로 분쟁 대상 건강 의료 서비스에 대해 거부, 변경, 또는 지연하기로 결정한 이유를 설명하는 플랜 및 계약 진료의의 진술서. 플랜은 책임자가 법적 기밀정보라 판단한 정보를 제외하고, 본 항에서 요구되는 문서의 사본을 회원 및 회원의 진료의에게 동시에 제공해야 합니다. 보건부 및 독립 심사 기관은 책임자가 플랜의 전유적 정보인 것으로 판단한 일체의 정보를 기밀로 유지해야 합니다. IMR 기관에서 회원의 사례를 검토하면 회원은 IMR에서 회원의 사례에 대해 작성한 평가서 사본을 받게 됩니다. IMR에서 해당 서비스가 의학적으로 필요하다고 판단하는 경우, MHN은 분쟁 대상 건강 의료 서비스를 제공해야 합니다. 회원의 사례가 IMR에 부적합한 경우, 보건부는 회원에게 보건부의 대안을 알려드립니다.

긴급한 경우를 제외하고, 보건부에서 지정한 IMR 기관은 회원의 심사 신청서 및 제출서류을 수령한 날로부터 30일 이내에 결정을 내려야 합니다. 심한 통증이나 생명, 사지 또는 주요 신체기능의 상실 가능성, 즉각적이고 심각한 회원의 건강 악화를 포함하되 이에 한정되지 않는 것으로 회원의 건강에 급박하고 심각한 위협이 되는 상황 등의 긴급한 경우에 IMR 기관은 3영업일 이내에 결정을 내려야 합니다.

IMR 절차에 대한 자세한 내용은 위 고충처리 부서에 기재된 번호로 MHN에 문의하거나 보건부(전화번호: 1-800-HMO-2219(888-466-2219))에 문의할 수 있습니다.


1긴급 진료에 관련된 청구는 긴급하지 않은 진료를 결정하는데 사용되는 기간을 적용하는 의료 서비스 또는 치료가 (a) 청구인의 생명, 건강 또는 최대 정상 기능을 회복할 능력에 위협이 되거나, (b) 청구인의 의료 상태를 잘 알고 있는 의사의 견해에 따라, 청구인이 청구 대상인 진료나 치료 없이는 적절하게 관리할 수 없는 심각한 고통을 받게 되는 경우에 대한 청구입니다. 청구인의 의료 상태에 대한 지식이 있는 의사가 이 정의에 따라 "긴급 진료에 관련된 청구"라고 결정하는 모든 청구는 해당 플랜에 의해 긴급 진료 청구로 취급되어야 합니다. 청구인의 의사의 결정이 없는 경우, 청구서에 긴급 진료가 포함되는지 여부는 건강과 의학에 평균적인 지식을 갖고 있는 분별력 있는 비전문가의 판단을 적용하여 플랜을 대리하는 개인이 결정합니다.

2사전 서비스 청구는 플랜 약관에 따라 의료 서비스를 받기 전에 혜택의 전부 또는 일부를 승인하는 그룹 건강 플랜의 혜택에 대한 청구입니다.

3 "사후 서비스 청구"는 긴급 진료 또는 사전 서비스 청구가 아닌 의료 보험 청구입니다.